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The Four-Second Catastrophe: How Boeing Doomed the 737 MAX
At the root of the company’s miscalculation was a flawed assumption that pilots could handle any malfunction

By Andrew Tangel, Andy Pasztor and Mark Maremont
Aug. 16, 2019 10:43 am ET

Almost as soon as the wheels of Ethiopian Airlines Flight 302 spun free from the runway March 10, the instruments in front of Capt. Yared Getachew went haywire.

The digital displays for altitude, airspeed and other basic information showed dramatically different readings from those in front of his co-pilot. The controls in Capt. Getachew’s hands started shaking to warn him the plane was climbing too steeply and was in imminent danger of falling from the sky.

Soon, a cascade of warning tones and colored lights and mechanical voices filled the cockpit. The pilots spoke in clipped bursts.

“Command!” Capt. Getachew called out twice, trying to activate the autopilot. Twice he got a warning horn.

Another powerful automated flight-control system called MCAS abruptly pushed down the jet’s nose. A computerized voice blared: “Don’t sink! Don’t sink!”

The pilots wrestled with the controls, desperate to raise the nose of their Boeing 737 MAX. Three times Capt. Getachew instructed co-pilot Ahmed Nur Mohammed, “Pull up!”

At the same time, a loud clacking warned the preoccupied pilots that the plane was flying too fast.

Four minutes into the flight, the pilots finally touched on the source of their problems, simultaneously calling out “Left alpha vane!”

It was too late. Flight 302 nose-dived at nearly the speed of sound, hitting the ground with such force that an airliner with 157 people aboard was largely reduced to fragments no bigger than a man’s arm.

Five months earlier, Lion Air Flight 610 had plunged into the Java Sea, killing 189 people, under similar circumstances.

Regulators have focused since the crashes on MCAS, its reliance on a single sensor and Boeing BA 0.56% ’s decision not to tell pilots about the new system. At the root of the miscalculations, though, were Boeing’s overly optimistic assumptions about pilot behavior.

In designing the flight controls for the 737 MAX, Boeing assumed that pilots trained on existing safety procedures should be able to sift through the jumble of contradictory warnings and take the proper action 100% of the time within four seconds.

That is about the amount of time that it took you to read this sentence.

Boeing bet nearly everything on those four ticks of the clock. The company’s belief in its engineering, and its reliance on pilots to be flawless cogs, enabled Boeing to speed the latest iteration of its most important airliner to market and ultimately saved money for its customers.

Now, the aerospace giant is sorting through the consequences: two crashes, a global grounding of the MAX fleet, frustrated airlines and the gravest threat to Boeing in its modern history.

The company is under investigation by federal prosecutors, securities regulators, aviation authorities and lawmakers. It faces more than 100 lawsuits from families of the 346 dead. It may have to further slow or temporarily halt production of the MAX if flight restrictions last much longer. And its troubles are disrupting travel for passengers as well as clouding the outlook for airlines, aerospace suppliers and their tens of thousands of workers.

Interviews with current and former Boeing employees, pilots, airline officials, federal regulators and documents reviewed by The Wall Street Journal show that Boeing repeatedly minimized the risks posed by MCAS, without detailed scrutiny or pushback from U.S. regulators. Engineers assumed pilots would be able to almost instantly counteract an MCAS malfunction, like the ones on the two doomed flights, by executing a long-established emergency procedure for a similar problem.

The assumptions dovetailed with a vital company goal. To make the plane as inexpensive as possible for airlines to adopt, Boeing was intent on persuading regulators that pilots of earlier 737s should be allowed to start flying the MAX without simulator training. That training would have been required if there were substantial safety differences between the models, boosting the plane’s cost to airlines since training cuts into time flying paying passengers.

“Our marching orders are no training impact on this airplane. Period,” Richard Reed, a former Federal Aviation Administration engineer, recalled a senior Boeing official telling him during a meeting in the early years of the MAX’s development.

The company had promised its biggest customer for the MAX, Southwest Airlines Co. , that it would pay it $1 million per plane ordered if pilots needed to do additional simulator training, according to Rick Ludtke, a Boeing engineer who worked on the jet’s cockpit systems, and another person who had been involved in the airplane’s development.

A Boeing spokesman said the design and certification of MCAS, including reliance on pilots as the ultimate safety net, were part of a methodical six-year effort that followed accepted industry practices. He also said overall approval of the MAX met “stringent standards and requirements” set by federal regulators.

“We will continue to learn from the reviews and the lessons from these accidents to continue improving safety,” the spokesman said, citing the continuing investigations.

In trying to get the MAX flying again, Boeing will now rely on two sensors, give pilots information it had withheld about the existence of MCAS and lessen the system’s authority. It will also turn on safety alerts that had operated in only a small number of the planes and make emergency procedures no longer dependent upon textbook pilot reactions.

The FAA is reassessing some of its key assumptions. The agency said certification procedures are “well-established and have consistently produced safe aircraft designs,” but it is rethinking reliance on average U.S. pilot reaction times as a design benchmark for planes that are sold in parts of the world with different experience levels and training standards.

Boeing began developing the MAX in 2011 as bitter rival Airbus SE began making inroads with its A320neo. Boeing, needing a fuel-efficient single-aisle airliner to avoid losing market share, rushed to lock in deals before its board approved building the jet.

To use less fuel, the design called for larger engines that would be moved forward and higher than in the previous model. The changes affected how the plane handled, though. Its nose pitched up in certain high-altitude conditions, risking a stall, the term for a sudden loss of force called lift that keeps planes aloft.

Engineers developed MCAS, which stands for Maneuvering Characteristics Augmentation System, to manage that. The system operated behind the scenes, pushing down the plane’s nose by moving the horizontal stabilizer on the tail by small increments of 0.6 degree.

Boeing officials were focused on making the MAX fly as similarly as possible to earlier 737s. The fewer differences, the less likely the FAA would require pilots to undergo retraining.

Mr. Ludtke, the former Boeing cockpit engineer, said company managers put pressure on engineers to avoid tweaks in designs that could result in pilots needing to learn new maneuvers in a simulator.

At one point around 2013, Boeing officials fretted the FAA would require simulator training, the person involved with the plane’s development said. But the officials, including chief MAX engineer Michael Teal, opted not to work with simulator makers to simultaneously develop a MAX version because they were confident the plane wouldn’t differ much from earlier 737s.

“It was a high-stakes gamble,” this person said.

The Boeing spokesman said that as with any new version of an existing airplane, minimizing differences was a goal for the MAX. “But this design objective was only that—an objective—and was always subordinate to other requirements, including safety.” Boeing always had a plan to help develop a MAX simulator and didn’t delay it out of concerns the FAA might require pilot training, he said.

Some Boeing engineers who worked on the MAX said MCAS wasn’t seen as an important part of the flight-control system. They focused on other functions they deemed to be more critical to safety, such as an auto-landing system.

In meetings with Boeing officials at an FAA office in the Seattle area around 2013, the plane maker described the system as simply a few lines of software code, according to Mr. Reed, the former FAA engineer who participated in those discussions.

The company outlined how a single sensor that measured the angle of the plane’s nose would trigger MCAS, Mr. Reed recalled, but argued a failure wasn’t likely and the system would kick in only in extreme conditions.

“Let’s quit messing around about the chances of this happening being rare,” Mr. Reed remembered saying. “If it can happen, it’s going to happen.”

Boeing assigned MCAS a technical-hazard rating of “major” during everyday operations, meaning its failure was unlikely to result in death or the loss of the plane. Multiple sensors aren’t required by the FAA for that designation, on the assumption that the crew could handle any failure. Boeing said another sensor would have added unneeded complexity. Other systems on earlier 737s relied on single sensors, according to former Boeing engineers and others familiar with the designs.

The Boeing spokesman said a single sensor “satisfied all certification and safety requirements,” and potential additional training wasn’t considered when assessing MCAS hazards.

From the start, safety-assessment documents Boeing provided to the FAA assumed pilots would be able to handle misfires.

Regulators endorsed that determination, along with the single sensor. The FAA certification rules under which the MAX was allowed to fly assume pilots react correctly to certain emergencies 100% of the time.

As part of its calculus, Boeing decided it didn’t need to tell cockpit crews about MCAS or how it worked. During early design phases, Boeing referred to the system by name in a draft manual, parts of which were reviewed by the Journal, and explained generally what it was supposed to do. Those references disappeared before it was issued to airlines.

The company reasoned that pilots had trained for years to deal with a problem known as a runaway stabilizer that also can force the nose of the plane to dip. The correct response to an MCAS misfire was identical. Pilots didn’t need to know why it was happening.

Late in the design process, however, Boeing gave MCAS greater authority. Test pilots for the company and FAA discovered that the MAX’s controls didn’t stiffen as needed during certain lower-speed maneuvers, according to people familiar with the MCAS design. They suggested MCAS be expanded to work at lower speeds so the MAX could meet FAA regulations, which require a plane’s controls to operate smoothly, with steadily increasing amounts of pressure as pilots pull back on the yoke.

To adjust MCAS for lower speeds, engineers quadrupled the amount the system could repeatedly move the stabilizer, to increments of 2.5 degrees. The changes ended up playing a major role in the Lion Air and Ethiopian crashes.

After increasing the system’s potency, though, Boeing didn’t submit a new safety assessment to the FAA, according to people familiar with the matter. While a top FAA pilot knew about the changes, other officials were in the dark and some now say an updated safety assessment could have provided a chance to find problems.

The system’s evolution and lack of an updated safety assessment were earlier reported by the Seattle Times. The FAA has said Boeing wasn’t required to update the document.

The assumptions about pilot reaction stayed the same even though a misfire could now lead to a fatal battle between pilot and machine.

The Boeing spokesman said engineers determined the changes didn’t affect the overall hazard assessment, saying the company briefed the FAA and international regulators on MCAS, including its final configuration, several times.

Those specifics, including the system’s expanded authority at lower speeds, were mentioned in a letter and in a number of Boeing presentations to FAA officials monitoring the MAX, according to people briefed on the communications. But senior FAA officials in Washington weren’t told, and many others inside the agency continued to depend on Boeing’s initial descriptions of MCAS.

FAA training experts, unaware MCAS had been made more potent, ultimately decided the MAX’s handling characteristics were close enough to those of previous 737s that pilots could learn changes in a few hours on a laptop or tablet. It went into service in 2017.

Southwest Airlines, the jet’s first and biggest customer, followed Boeing’s lead and deleted MCAS from the manuals and emergency procedures it devised for its pilots. Other carriers didn’t mention it, either.

On Oct. 28, 2018, an alarm called a stick shaker went off on a Lion Air 737 MAX flight from Denpasar, Indonesia, to Jakarta, causing one of the pilots’ controls to vibrate heavily, warning of an aerodynamic stall.

MCAS pushed down the plane’s nose. Faulty data from a malfunctioning sensor had set off a false-stall alarm and caused MCAS to misfire.

The puzzled cockpit crew checked a quick reference handbook, running through other emergency steps before successfully regaining control of the plane by executing the checklist for a runaway stabilizer. That turned off MCAS and the crew flew manually for the rest of the trip.

Indonesian aviation officials said the pilots had difficulty finding a solution because they had trouble diagnosing the problem. “It’s instinct. Not in the book,” said Avirianto, the Transportation Ministry’s director of airworthiness and aircraft operations, who uses one name, like many Indonesians.

The cockpit crew and mechanics didn’t note the severity of the issue in maintenance logs. The next day, the same aircraft took off from Jakarta as Lion Air Flight 610 with the faulty sensor.

The flight crew immediately faced the same problem. The nose repeatedly pushed down. The crew counteracted the system some two dozen times, using thumb switches on the controls. But the pilots never ran the full emergency procedure that would have turned off MCAS.

After 11 minutes in the air, the crew lost control, and the plane crashed into the sea.

Several days after the crash, Kevin Greene, the FAA’s chief engineering test pilot for the MAX, told about a dozen agency officials on a conference call that MCAS was suspected of having played a role in the accident, according to a person familiar with the agency’s response.

“What’s MCAS?” one FAA official asked, according to people familiar with the call. The FAA declined to make Mr. Greene available for comment.

Agency officials were surprised to learn documents on file at its Seattle-area office failed to mention how the souped-up version of MCAS worked, according to people familiar with the matter. Those papers described MCAS as having one-fourth the control it now had and made no mention that it fired repeatedly.

Around the same time, an internal FAA assessment determined the brawnier MCAS posed an unreasonably high safety risk, one that could result in a similar malfunction on another MAX within months.

Boeing decided for the first time to detail MCAS’s function in a bulletin to airlines. The manufacturer and the FAA also reminded pilots of the emergency procedure. This was supposed to buy Boeing time to work on a permanent solution: a software fix that would include comparing data from both onboard sensors.

Despite the confusion that enveloped the Lion Air cockpit, FAA leaders still backed Boeing’s reliance on swift, unerring pilot response, according to an FAA official who was part of the deliberations. The company and the FAA assured the public the MAX was meanwhile safe to fly.

In the weeks after the crash, outside pilots, FAA officials and U.S. safety investigators were brought in to help Boeing engineers recheck their assumptions about pilot response, people familiar with the matter said.

Simulator tests revealed that an MCAS misfiring produced more alarms than pilots would see with a typical runaway stabilizer, the person familiar with the FAA response said.

What surprised FAA officials, this person said, was a demonstration that showed what happened if pilots failed to take action as expected under Boeing’s design assumptions—more than two MCAS misfires could push the plane’s nose down so much that it became uncontrollable and likely to end in catastrophe.

“It made us realize that this was pretty serious,” the person said.

Still, the pilots in those simulator sessions responded as expected, people familiar with the results said, executing Boeing’s emergency procedure properly and in time.

“Nobody…walked away saying, ‘There’s a mistake here,’” one of the people familiar with the MCAS design said. Still, the tests left company officials with the feeling: “OK, we see that that is confusing, and somehow we got two flight crews who responded differently than we would have expected.”

The FAA agreed no urgent changes were required. The MAX fleet kept flying without restrictions or additional pilot training.

Historically, Boeing’s engineering philosophy has put aviators at the center of every new design—ensuring pilots could override computer commands—while simultaneously embracing automation to reap the safety benefits. The year before the Lion Air crash was the safest world-wide in the history of commercial air travel. U.S. airlines suffered a single passenger fatality over roughly a decade.

From 747 jumbo jets in the 1970s through the latest wide-body 777 and 787 models, the concept thrived. Boeing prided itself on building airliners that allowed crews to overcome almost any automated function without having to take extra steps to disable underlying systems. Even as automation helped pilots cope with problems from engine failures on takeoff to excessive speed during landings, they retained ultimate control.

Since the late 1990s, though, U.S. accident investigators have recognized that real-world reactions by pilots don’t always measure up to FAA expectations.

“No consideration is…given to imperfect human performance,” Benjamin Berman, a former National Transportation Safety Board staffer who investigated the 1994 crash of a USAir 737 near the Pittsburgh airport, argued in a 2003 paper.

FAA rules typically assume “the human will intervene reliably every time,” Mr. Berman added, calling it “an unrealistic assumption for human performance.”

In 1996, an FAA study of a subset of experienced propeller-plane pilots found that only one out of 26 reacted to a similar stabilizer emergency within four seconds.

A 2008 study for the FAA, one of the most recent, found commercial pilots in simulator tests sometimes became confused when confronted with unfamiliar failures and reiterated that certification standards were unrealistic.

There are many accidents where “pilots theoretically should have been able to save the day, but they took the wrong action, or no action,” said Tony Lambregts, a retired FAA engineer who studied the interaction between people and machines.

Boeing compounded the problem with the MAX, he said, by initially not notifying pilots MCAS existed. “The pilots were hopelessly unprepared to deal with that,” Mr. Lambregts said. “They hadn’t been adequately instructed and trained for it.”

One thing Boeing failed to account for, pilots and some FAA officials said, is that there are different methods for straightening up a jetliner whose nose is pointed too far down. Some pilots use switches on the controls in different ways, and many may instinctively pull back on the yoke to bring the nose up.

In earlier 737s, pulling back on the yoke also turned off a different automated flight-control system and allowed the pilots to manually fly. Boeing didn’t tell pilots that the MAX was different: When they pulled back on the controls, the nose could rise, but it didn’t shut off MCAS, which could keep misfiring, pushing the nose down. MCAS’s design required the change, according to people familiar with the matter.

As details of the Lion Air crash trickled out, pilots pressed Boeing about why they had been kept in the dark.

In late November, Boeing officials, including Mike Sinnett, the vice president for product strategy, Craig Bomben, a senior pilot, Allan Smolinski, sales director for the Americas, and John Moloney, director of transportation policy, visited American Airlines’ pilot union in Fort Worth, Texas.

The pilots wanted to know why Boeing had excluded MCAS from their manuals, except for a mention in the glossary, when they were expected to be the ultimate, non-automated backstop for the system.

“We are the human element,” Capt. Mike Michaelis, then-chairman of the union’s safety committee, told them, according to a recording.

Mr. Sinnett asked the pilots why they needed to know whether MCAS or another problem was pushing down the plane’s nose.

“We struggle with this,” Mr. Sinnett said. “If there are three or four or five things that could cause a runaway stabilizer, why do you need to know which one it is before you operate the procedure?”

“This particular one is masked by so many other distractions,” one pilot responded. “I think it’s very unique.”

With no mention of MCAS, or the ways it could fail, in the manual, many pilots might have a difficult time coming up with the correct response in an emergency.

Four months after the meeting, Ethiopian Airlines Flight 302 would prove the point in deadly fashion.

In warning airlines about MCAS after the Lion Air crash, Boeing and the FAA made note of the alerts that could help diagnose a malfunction, including one alert that was a feature on earlier 737 models, called the “AOA Disagree.”

It was supposed to tell pilots when the MAX’s two “angle-of-attack” sensors showed different readings. Even though MCAS used data from only one, other onboard systems could compare both and warn pilots.

“Please be informed that if there are any other associated message like AOA DISAGREE or there is an airspeed difference the runaway stabilizer checklist must be done first before proceeding to the other checklists,” Capt. Theodros Asfaw Tilahun, a management pilot for Ethiopian Airlines, emailed colleagues on Nov. 8, shortly after the Lion Air crash.

Trouble was, that alert feature wasn’t activated on MAX jets operated by Ethiopian and many other airlines. A contractor had made mistakes in software meant to activate them, but Boeing had told only certain airlines.

Boeing, which maintains the alerts aren’t critical safety items, instead billed them as part of an optional package. The Boeing spokesman said Ethiopian didn’t purchase it, noting that one of the plane maker’s bulletins, after the Lion Air crash, indicated the alerts would only work with that package. The airline didn’t respond to requests for comment.

Among the recipients of the email about the nonexistent alert was Mr. Getachew, the captain who wrestled with a misfiring MCAS on March 10. During that desperate struggle, the crew turned off MCAS, only to later switch it back on.

About five minutes after takeoff, the doomed 737 MAX slammed into the brown earth of a farm near Bishoftu, Ethiopia, at more than 550 miles an hour.
 

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Traduit avec www.DeepL.com/Translator

La Catastrophe des quatre secondes : comment Boeing a condamné le 737 MAX

À l'origine de l'erreur de calcul de la compagnie, il y avait une hypothèse erronée selon laquelle les pilotes pouvaient faire face à n'importe quel mauvais fonctionnement.

Par Andrew Tangel, Andy Pasztor et Mark Maremont
16 août 2019 10 h 43 HE

Presque aussitôt que les roues du vol 302 d'Ethiopian Airlines se sont détachées de la piste le 10 mars, les instruments devant le capitaine Yared Getachew ont déraillé.

Les affichages numériques de l'altitude, de la vitesse et d'autres renseignements de base présentaient des valeurs très différentes de celles qui étaient affichées devant son copilote. Les commandes des mains du Capitaine Getachew ont commencé à trembler pour l'avertir que l'avion montait trop raide et qu'il était en danger imminent de tomber du ciel.

Bientôt, une cascade de tonalités d'avertissement, de lumières colorées et de voix mécaniques a rempli le poste de pilotage. Les pilotes ont parlé en rafales.

"Commandement !" Le capitaine Getachew a appelé deux fois pour essayer d'activer le pilote automatique. Deux fois, il a reçu un klaxon d'avertissement.

Un autre puissant système automatisé de commandes de vol, appelé MCAS, a brusquement enfoncé le nez de l'avion à réaction. Une voix informatisée s'est fait entendre : "Ne coule pas ! Ne coule pas !"

Les pilotes ont lutté avec les commandes, désespérés de relever le nez de leur Boeing 737 MAX. Trois fois, le capitaine Getachew a demandé au copilote Ahmed Nur Mohammed, "Pull up !"

Au même moment, un fort claquement a averti les pilotes préoccupés que l'avion volait trop vite.

Quatre minutes après le début du vol, les pilotes ont finalement touché la source de leurs problèmes, en criant simultanément "Aube alpha gauche !"

C'était trop tard. Le vol 302 a plongé en piqué à une vitesse proche de celle du son, heurtant le sol avec une telle force qu'un avion de ligne avec 157 personnes à son bord a été largement réduit en fragments, pas plus gros qu'un bras d'homme.

Cinq mois plus tôt, le vol Lion Air 610 avait plongé dans la mer de Java, tuant 189 personnes, dans des circonstances similaires.

Depuis les écrasements, les organismes de réglementation se sont concentrés sur le MCAS, sa dépendance à l'égard d'un seul capteur et la décision de Boeing BA de ne pas informer les pilotes au sujet du nouveau système. Toutefois, les erreurs de calcul étaient dues aux hypothèses trop optimistes de Boeing concernant le comportement des pilotes.

Lors de la conception des commandes de vol du 737 MAX, Boeing a supposé que les pilotes formés aux procédures de sécurité existantes devraient être capables de passer au crible les avertissements contradictoires et de prendre les mesures appropriées 100 % du temps dans les quatre secondes.

C'est à peu près le temps qu'il vous a fallu pour lire cette phrase.

Boeing a parié presque tout sur ces quatre ticks de l'horloge. La croyance de l'entreprise en son ingénierie et sa confiance dans le fait que les pilotes sont des rouages sans faille ont permis à Boeing d'accélérer la dernière itération de son plus important avion de ligne sur le marché et, en fin de compte, d'économiser de l'argent pour ses clients.

Aujourd'hui, le géant de l'aérospatiale en subit les conséquences : deux écrasements, une immobilisation mondiale de la flotte MAX, des compagnies aériennes frustrées et la menace la plus grave pour Boeing dans son histoire moderne.

La société fait l'objet d'enquêtes menées par les procureurs fédéraux, les organismes de réglementation des valeurs mobilières, les autorités aéronautiques et les législateurs. Elle fait face à plus de 100 poursuites de la part des familles des 346 personnes décédées. Il se peut qu'il doive ralentir davantage ou arrêter temporairement la production de la MAX si les restrictions de vol durent beaucoup plus longtemps. Et ses problèmes perturbent les voyages des passagers et assombrissent les perspectives des compagnies aériennes, des fournisseurs aérospatiaux et de leurs dizaines de milliers de travailleurs.

Des entrevues avec des employés actuels et anciens de Boeing, des pilotes, des représentants des compagnies aériennes, des organismes de réglementation fédéraux et des documents examinés par le Wall Street Journal montrent que Boeing a minimisé à maintes reprises les risques posés par le MCAS, sans examen détaillé ou réplique de la part des organismes de réglementation américains. Les ingénieurs ont supposé que les pilotes seraient en mesure de contrer presque instantanément un mauvais fonctionnement du MCAS, comme ceux des deux vols condamnés, en exécutant une procédure d'urgence établie de longue date pour un problème semblable.

Ces hypothèses s'inscrivaient dans le cadre d'un objectif vital de l'entreprise. Pour que l'avion soit le moins cher possible pour les compagnies aériennes, Boeing voulait persuader les organismes de réglementation que les pilotes des anciens 737 devraient être autorisés à commencer à piloter le MAX sans formation en simulateur. Cette formation aurait été nécessaire s'il y avait eu d'importantes différences de sécurité entre les modèles, ce qui aurait augmenté le coût de l'avion pour les compagnies aériennes puisque la formation réduit le temps de vol des passagers payants.

"Nos ordres de marche n'ont aucun impact sur l'entraînement de cet avion. Period ", se souvient Richard Reed, ancien ingénieur de la Federal Aviation Administration, lors d'une réunion au cours de laquelle un haut fonctionnaire de Boeing lui a parlé des premières années de développement de la MAX.

La compagnie avait promis à son plus gros client pour la MAX, Southwest Airlines Co. Selon Rick Ludtke, un ingénieur de Boeing qui a travaillé sur les systèmes du poste de pilotage de l'avion, et une autre personne qui a participé au développement de l'avion, il paierait un million de dollars par avion commandé si les pilotes devaient suivre une formation supplémentaire en simulateur.

Un porte-parole de Boeing a déclaré que la conception et la certification du MCAS, y compris le recours aux pilotes comme filet de sécurité ultime, faisaient partie d'un effort méthodique de six ans qui a suivi les pratiques acceptées de l'industrie. Il a également déclaré que l'approbation générale de la MAX répondait aux " normes et exigences rigoureuses " établies par les organismes de réglementation fédéraux.

"Nous continuerons à tirer des enseignements des examens et des leçons de ces accidents pour continuer d'améliorer la sécurité ", a déclaré le porte-parole, citant les enquêtes en cours.

Pour essayer de faire voler à nouveau la MAX, Boeing s'appuiera désormais sur deux capteurs, fournira aux pilotes des informations qu'il avait cachées sur l'existence du MCAS et réduira l'autorité du système. Il déclenchera également des alertes de sécurité qui n'avaient fonctionné que dans un petit nombre d'avions et fera en sorte que les procédures d'urgence ne dépendront plus des réactions des pilotes des manuels scolaires.

La FAA réévalue actuellement certaines de ses hypothèses clés. L'agence a déclaré que les procédures de certification sont " bien établies et qu'elles ont toujours permis de concevoir des avions sûrs ", mais qu'elles repensent la confiance accordée aux temps de réaction moyens des pilotes américains comme référence pour la conception des avions qui sont vendus dans des régions du monde ayant différents niveaux d'expérience et normes de formation.

Boeing a commencé à développer la MAX en 2011 alors que son rival amer Airbus SE commençait à faire des percées avec son A320neo. Boeing, qui avait besoin d'un avion de ligne à couloir unique économe en carburant pour éviter de perdre des parts de marché, s'est empressé de conclure des contrats avant que son conseil d'administration n'approuve la construction du jet.

Pour utiliser moins de carburant, la conception prévoyait des moteurs plus gros qui seraient déplacés vers l'avant et plus hauts que dans le modèle précédent. Mais les changements ont affecté la façon dont l'avion s'est comporté. Son nez s'est cabré dans certaines conditions de haute altitude, risquant un décrochage, terme désignant une perte soudaine de force appelée portance qui maintient les avions en altitude.

Les ingénieurs ont développé MCAS, qui signifie Maneuvering Characteristics Augmentation System, pour gérer cela. Le système fonctionnait en coulisse, poussant le nez de l'avion vers le bas en déplaçant le stabilisateur horizontal sur la queue par petits incréments de 0,6 degré.

Les responsables de Boeing s'efforçaient de faire en sorte que la MAX soit aussi semblable que possible aux anciens 737. Moins il y a de différences, moins la FAA est susceptible d'exiger que les pilotes suivent une formation de recyclage.

M. Ludtke, l'ancien ingénieur du poste de pilotage de Boeing, a déclaré que les gestionnaires de la compagnie faisaient pression sur les ingénieurs pour qu'ils évitent d'apporter des modifications à la conception qui pourraient obliger les pilotes à apprendre de nouvelles manoeuvres dans un simulateur.

Vers 2013, les responsables de Boeing se sont inquiétés du fait que la FAA aurait besoin d'une formation sur simulateur, a déclaré la personne impliquée dans le développement de l'avion. Mais les responsables, y compris l'ingénieur en chef du MAX, Michael Teal, ont choisi de ne pas travailler avec les fabricants de simulateurs pour développer simultanément une version MAX parce qu'ils étaient convaincus que l'avion ne serait pas très différent des 737 précédents.

"C'était un pari à gros enjeux", a dit cette personne.

Le porte-parole de Boeing a déclaré que, comme pour toute nouvelle version d'un avion existant, la réduction des différences était un objectif de la MAX. "Mais cet objectif de conception n'était que cela - un objectif - et était toujours subordonné à d'autres exigences, y compris la sécurité." Boeing a toujours eu un plan pour aider à développer un simulateur MAX et n'a pas tardé à le faire par crainte que la FAA n'exige une formation de pilote, dit-il.

Certains ingénieurs de Boeing qui ont travaillé sur la MAX ont dit que le MCAS n'était pas considéré comme un élément important du système de commandes de vol. Ils se sont concentrés sur d'autres fonctions qu'ils jugeaient plus importantes pour la sécurité, comme un système d'atterrissage automatique.

Lors de réunions avec des représentants de Boeing dans un bureau de la FAA dans la région de Seattle vers 2013, le constructeur de l'avion a décrit le système comme étant simplement quelques lignes de code logiciel, selon M. Reed, l'ancien ingénieur de la FAA qui a participé à ces discussions.

La compagnie a expliqué comment un seul capteur qui mesurait l'angle du nez de l'avion déclencherait le MCAS, a rappelé M. Reed, mais a fait valoir qu'une défaillance était peu probable et que le système n'entrerait en action que dans des conditions extrêmes.

"Arrêtons de déconner sur les chances que cela se produise rarement ", se souvient M. Reed en disant. "Si ça peut arriver, ça arrivera."

Boeing a attribué au MCAS une cote de danger technique " majeur " au cours des opérations quotidiennes, ce qui signifie qu'il était peu probable que sa défaillance entraîne la mort ou la perte de l'avion. La FAA n'exige pas la présence de plusieurs capteurs pour cette désignation, en supposant que l'équipage puisse faire face à toute défaillance. Boeing a dit qu'un autre capteur aurait ajouté une complexité inutile. D'autres systèmes des anciens 737 s'appuyaient sur des capteurs simples, selon d'anciens ingénieurs de Boeing et d'autres familiers avec la conception.

Le porte-parole de Boeing a déclaré qu'un seul capteur " respectait toutes les exigences de certification et de sécurité ", et qu'une formation supplémentaire éventuelle n'était pas prise en compte lors de l'évaluation des risques MCAS.

Dès le départ, les documents d'évaluation de la sécurité fournis par Boeing à la FAA supposaient que les pilotes seraient en mesure de faire face aux ratés d'allumage.

Les organismes de réglementation ont endossé cette décision, de même que le capteur unique. Les règles de certification de la FAA en vertu desquelles le MAX a été autorisé à voler supposent que les pilotes réagissent correctement à certaines urgences 100 % du temps.

Dans le cadre de ses calculs, Boeing a décidé qu'il n'avait pas besoin d'informer les équipages du poste de pilotage au sujet du MCAS ou de son fonctionnement. Au cours des premières phases de conception, Boeing s'est référé au système par son nom dans un projet de manuel, dont certaines parties ont été examinées par le Journal, et a expliqué de façon générale ce qu'il était censé faire. Ces références ont disparu avant d'être transmises aux compagnies aériennes.

La compagnie a estimé que les pilotes s'étaient entraînés pendant des années pour régler un problème connu sous le nom de stabilisateur d'emballement qui peut aussi forcer le nez de l'avion à plonger. La réponse correcte à un raté d'allumage du MCAS était identique. Les pilotes n'avaient pas besoin de savoir pourquoi.

Vers la fin du processus de conception, cependant, Boeing a donné plus d'autorité au MCAS. Les pilotes d'essai de la compagnie et de la FAA ont découvert que les commandes de la MAX ne se raidissaient pas au besoin pendant certaines manœuvres à basse vitesse, selon des personnes qui connaissent bien la conception du MCAS. Ils ont suggéré d'étendre le MCAS pour qu'il fonctionne à des vitesses plus basses afin que le MAX puisse satisfaire aux règlements de la FAA, qui exigent que les commandes d'un avion fonctionnent sans à-coups, avec des pressions de plus en plus fortes à mesure que les pilotes se replient sur le manche.

Pour ajuster le MCAS à des vitesses plus basses, les ingénieurs ont quadruplé la quantité que le système pouvait déplacer le stabilisateur de façon répétée, par incréments de 2,5 degrés. Les changements ont fini par jouer un rôle majeur dans les accidents de Lion Air et d'Ethiopie.

Cependant, après avoir augmenté la puissance du système, Boeing n'a pas soumis une nouvelle évaluation de la sécurité à la FAA, selon des gens qui connaissent bien la question. Alors qu'un des meilleurs pilotes de la FAA était au courant des changements, d'autres fonctionnaires étaient dans l'ignorance et certains disent maintenant qu'une évaluation de sécurité mise à jour aurait pu permettre de trouver des problèmes.

L'évolution du système et l'absence d'une évaluation actualisée de la sécurité ont déjà été signalées par le Seattle Times. La FAA a dit que Boeing n'était pas tenu de mettre à jour le document.

Les hypothèses concernant la réaction du pilote sont restées les mêmes, même si un raté d'allumage pouvait maintenant mener à une bataille mortelle entre le pilote et la machine.

Le porte-parole de Boeing a déclaré que les ingénieurs avaient déterminé que les changements n'avaient pas eu d'incidence sur l'évaluation globale des risques, indiquant que la compagnie avait informé la FAA et les organismes de réglementation internationaux sur le MCAS, y compris sa configuration finale, à plusieurs reprises.

Ces détails, y compris l'autorité élargie du système à basse vitesse, ont été mentionnés dans une lettre et dans un certain nombre de présentations de Boeing aux responsables de la FAA qui surveillaient le MAX, selon les personnes qui ont été informées de ces communications. Mais les hauts responsables de la FAA à Washington n'en ont pas été informés, et beaucoup d'autres au sein de l'agence ont continué à dépendre des descriptions initiales de Boeing sur le MCAS.

Les experts en formation de la FAA, ignorant que le MCAS avait été rendu plus puissant, ont finalement décidé que les caractéristiques de maniabilité de la MAX étaient suffisamment proches de celles des 737 précédents pour que les pilotes puissent apprendre les changements en quelques heures sur un ordinateur portable ou une tablette. Il est entré en service en 2017.

Southwest Airlines, le premier et le plus gros client de l'avion, a suivi l'exemple de Boeing et a supprimé le MCAS des manuels et des procédures d'urgence qu'il avait conçus pour ses pilotes. D'autres transporteurs ne l'ont pas mentionné non plus.

Le 28 octobre 2018, une alarme appelée vibreur de manche s'est déclenchée lors d'un vol Lion Air 737 MAX entre Denpasar (Indonésie) et Jakarta, faisant vibrer fortement l'une des commandes de l'un des pilotes, ce qui a signalé un décrochage aérodynamique.

Le MCAS a poussé le nez de l'avion. Des données erronées provenant d'un capteur défectueux avaient déclenché une fausse alarme de décrochage et avaient causé des ratés d'allumage du MCAS.

L'équipage de conduite perplexe a consulté un manuel de référence rapide et a suivi d'autres étapes d'urgence avant de reprendre le contrôle de l'avion en exécutant la liste de vérifications d'un stabilisateur à emballement. Le MCAS a alors été désactivé et l'équipage a volé manuellement pendant le reste du voyage.

Les responsables de l'aviation indonésienne ont déclaré que les pilotes avaient du mal à trouver une solution parce qu'ils avaient du mal à diagnostiquer le problème. "C'est l'instinct. Pas dans le livre", a déclaré Avirianto, directeur de la navigabilité et des opérations aériennes du ministère des Transports, qui utilise un seul nom, comme de nombreux Indonésiens.

L'équipage et les mécaniciens du poste de pilotage n'ont pas noté la gravité du problème dans les registres de maintenance. Le lendemain, le même avion a décollé de Jakarta que le Lion Air Flight 610 avec le capteur défectueux.

L'équipage de conduite a immédiatement fait face au même problème. Le nez a été poussé à plusieurs reprises vers le bas. L'équipage s'est opposé au système environ deux douzaines de fois, à l'aide d'interrupteurs au pouce sur les commandes. Mais les pilotes n'ont jamais suivi toute la procédure d'urgence qui aurait permis d'arrêter le MCAS.

Après 11 minutes dans les airs, l'équipage a perdu le contrôle et l'avion s'est écrasé dans la mer.

Plusieurs jours après l'accident, Kevin Greene, pilote d'essai technique en chef de la FAA pour le MAX, a déclaré à une douzaine de représentants de l'agence lors d'une conférence téléphonique que le MCAS était soupçonné d'avoir joué un rôle dans l'accident, selon une personne familière avec la réaction de l'agence.

"Qu'est-ce que le MCAS ?" a demandé un fonctionnaire de la FAA, d'après les gens qui connaissent l'appel. La FAA a refusé de mettre M. Greene à disposition pour commentaires.

Les représentants de l'Agence ont été surpris d'apprendre que des documents versés aux dossiers de son bureau de la région de Seattle ne mentionnaient pas le fonctionnement de la version améliorée du MCAS, selon des personnes au courant de la question. Ces documents décrivaient le MCAS comme ayant le quart du contrôle qu'il avait maintenant et ne mentionnaient pas qu'il avait tiré à plusieurs reprises.

À peu près au même moment, une évaluation interne de la FAA a déterminé que le SCGA plus robuste posait un risque déraisonnablement élevé pour la sécurité, un risque qui pourrait entraîner un mauvais fonctionnement semblable sur un autre MAX en quelques mois.

Boeing a décidé pour la première fois de détailler la fonction du MCAS dans un bulletin destiné aux compagnies aériennes. Le constructeur et la FAA ont également rappelé aux pilotes la procédure d'urgence. Cela devait permettre à Boeing d'avoir le temps de travailler sur une solution permanente : un correctif logiciel qui inclurait la comparaison des données des deux capteurs embarqués.

Malgré la confusion qui régnait dans le poste de pilotage de Lion Air, les dirigeants de la FAA ont continué à appuyer la confiance de Boeing dans une réaction rapide et infaillible du pilote, selon un fonctionnaire de la FAA qui a participé aux délibérations. La compagnie et la FAA ont assuré au public que le MAX était entre-temps sûr de voler.

Dans les semaines qui ont suivi l'écrasement, des pilotes de l'extérieur, des fonctionnaires de la FAA et des enquêteurs de sécurité américains ont été appelés pour aider les ingénieurs de Boeing à vérifier de nouveau leurs hypothèses concernant l'intervention des pilotes, ont déclaré des gens qui connaissent bien la question.

Les essais en simulateur ont révélé qu'un raté d'allumage du MCAS produisait plus d'alarmes que ce que les pilotes verraient avec un stabilisateur d'emballement typique, a déclaré la personne qui connaissait bien la réaction de la FAA.

Ce qui a surpris les responsables de la FAA, selon cette personne, c'est une démonstration qui a montré ce qui se produirait si les pilotes ne prenaient pas les mesures prévues dans les hypothèses de conception de Boeing - plus de deux ratés d'allumage du MCAS pouvaient pousser l'avion si fort qu'il est devenu incontrôlable et risque de finir en catastrophe.

"Cela nous a fait réaliser que c'était assez grave, a dit la personne.

Malgré tout, les pilotes qui ont participé à ces séances de simulation ont réagi comme prévu, des gens qui connaissaient bien les résultats ont dit qu'ils avaient exécuté la procédure d'urgence de Boeing correctement et à temps.

Personne... ne s'est éloigné en disant : " Il y a une erreur ici ", a dit l'une des personnes qui connaissent bien la conception du MCAS. Pourtant, les tests ont laissé les responsables de l'entreprise avec le sentiment : "OK, on voit que c'est déroutant, et on a deux équipages de conduite qui ont réagi différemment de ce à quoi on aurait pu s'attendre."

La FAA a convenu qu'aucun changement urgent n'était nécessaire. La flotte de MAX a continué à voler sans restrictions ni formation supplémentaire pour les pilotes.

Historiquement, la philosophie d'ingénierie de Boeing a toujours placé les aviateurs au centre de toutes les nouvelles conceptions - s'assurant que les pilotes pouvaient passer outre les commandes de l'ordinateur - tout en adoptant l'automatisation pour en tirer des avantages en matière de sécurité. L'année précédant l'écrasement de Lion Air était l'année la plus sûre au monde dans l'histoire du transport aérien commercial. Les compagnies aériennes américaines ont perdu un seul passager au cours d'une décennie environ.

Du 747 gros-porteurs des années 70 aux derniers modèles 777 et 787 à gros porteurs, le concept s'est épanoui. Boeing s'enorgueillissait de construire des avions de ligne qui permettaient aux équipages de surmonter presque toutes les fonctions automatisées sans avoir à prendre des mesures supplémentaires pour désactiver les systèmes sous-jacents. Même si l'automatisation a aidé les pilotes à faire face à des problèmes allant de pannes de moteur au décollage à une vitesse excessive pendant les atterrissages, ils ont conservé le contrôle ultime.

Depuis la fin des années 1990, cependant, les enquêteurs américains sur les accidents ont reconnu que les réactions des pilotes dans le monde réel ne sont pas toujours à la hauteur des attentes de la FAA.

"Benjamin Berman, un ancien membre du personnel du National Transportation Safety Board qui a enquêté sur l'écrasement d'un USAir 737 près de l'aéroport de Pittsburgh en 1994, a fait valoir dans un document de 2003 qu'il n'accorde aucune considération à la performance humaine imparfaite.

Les règles de la FAA supposent généralement que " l'humain interviendra de manière fiable à chaque fois ", a ajouté M. Berman, qualifiant cette hypothèse d'" hypothèse irréaliste pour la performance humaine ".

En 1996, une étude de la FAA portant sur un sous-ensemble de pilotes d'avions à hélices expérimentés a révélé que seulement un sur 26 avait réagi à une situation d'urgence similaire avec un stabilisateur en quatre secondes.

Une étude réalisée en 2008 pour la FAA, l'une des plus récentes, a révélé que les pilotes professionnels participant à des essais sur simulateur devenaient parfois confus lorsqu'ils étaient confrontés à des échecs inconnus et a réitéré que les normes de certification étaient irréalistes.

Il y a beaucoup d'accidents où " les pilotes auraient théoriquement dû pouvoir sauver la situation, mais ils ont pris la mauvaise décision ou n'ont rien fait ", a déclaré Tony Lambregts, un ingénieur de la FAA à la retraite qui a étudié l'interaction entre les gens et les machines.
 

Boeing a aggravé le problème avec le MAX, a-t-il dit, en n'informant pas les pilotes de l'existence du MCAS au départ. "Les pilotes n'étaient désespérément pas préparés à faire face à cela ", a déclaré M. Lambregts. "Ils n'avaient pas été suffisamment instruits et entraînés pour cela."

Une chose dont Boeing n'a pas tenu compte, ont dit des pilotes et certains représentants de la FAA, c'est qu'il existe différentes méthodes pour redresser un avion de ligne dont le nez est pointé trop bas. Certains pilotes utilisent les interrupteurs sur les commandes de différentes façons, et bon nombre d'entre eux peuvent instinctivement tirer sur l'étrier pour relever le nez.

Dans les 737 précédents, le fait de tirer sur le manche a également désactivé un autre système de commande de vol automatisé et a permis aux pilotes de voler manuellement. Boeing n'a pas dit aux pilotes que la MAX était différente : Lorsqu'ils ont tiré sur les commandes, le nez pouvait se relever, mais il n'a pas arrêté le MCAS, ce qui pouvait entraîner des ratés d'allumage et pousser le nez vers le bas. La conception du MCAS exigeait le changement, selon des personnes familières avec le sujet.

Au fur et à mesure que les détails de l'écrasement de l'avion Lion Air se répandaient, les pilotes ont insisté auprès de Boeing pour savoir pourquoi ils avaient été tenus dans l'ignorance.

À la fin de novembre, des représentants de Boeing, dont Mike Sinnett, vice-président de la stratégie des produits, Craig Bomben, pilote principal, Allan Smolinski, directeur des ventes pour les Amériques, et John Moloney, directeur de la politique des transports, ont visité le syndicat des pilotes d'American Airlines à Fort Worth au Texas.

Les pilotes voulaient savoir pourquoi Boeing avait exclu le MCAS de ses manuels, à l'exception d'une mention dans le glossaire, alors qu'on s'attendait à ce qu'il soit l'ultime système d'arrêt d'urgence non automatisé pour le système.

"Nous sommes l'élément humain ", leur a dit le capitaine Mike Michaelis, alors président du comité de sécurité du syndicat, d'après un enregistrement.

M. Sinnett a demandé aux pilotes pourquoi ils avaient besoin de savoir si le MCAS ou un autre problème poussait le nez de l'avion.

"Nous avons du mal avec ça", a dit M. Sinnett. "S'il y a trois, quatre ou cinq choses qui pourraient causer une fuite, pourquoi avez-vous besoin de savoir laquelle avant d'opérer la procédure ?"

"Celui-ci en particulier est masqué par tant d'autres distractions", a répondu un pilote. "Je pense que c'est très unique."

Comme il n'est pas fait mention du MCAS dans le manuel, ni de la façon dont il pourrait échouer, de nombreux pilotes pourraient avoir de la difficulté à trouver l'intervention appropriée en cas d'urgence.

Quatre mois après la réunion, le vol 302 d'Ethiopian Airlines allait prouver le bien-fondé de façon mortelle.

En avertissant les compagnies aériennes au sujet du MCAS après l'écrasement du Lion Air, Boeing et la FAA ont pris note des alertes qui pouvaient aider à diagnostiquer un mauvais fonctionnement, y compris une alerte qui figurait sur les modèles 737 précédents, appelée "AOA Disagree".

Il était censé informer les pilotes lorsque les deux capteurs "d'angle d'attaque" de la MAX affichaient des valeurs différentes. Même si le MCAS n'utilisait que les données d'un seul système, d'autres systèmes embarqués pouvaient comparer les deux et avertir les pilotes.

"Veuillez noter que s'il y a un autre message connexe comme un désaccord de l'AOA ou s'il y a une différence de vitesse, la liste de vérification du stabilisateur de dérive doit d'abord être faite avant de passer aux autres listes de vérification," a déclaré le Cne Theodros Asfaw Tilahun, pilote gestionnaire pour Ethiopian Airlines, le 8 novembre, peu après le crash aérien Lion, par courriel.

Le problème, c'est que cette fonction d'alerte n'était pas activée sur les avions MAX exploités par Ethiopian et de nombreuses autres compagnies aériennes. Un entrepreneur avait fait des erreurs dans un logiciel destiné à les activer, mais Boeing ne l'avait dit qu'à certaines compagnies aériennes.

Boeing, qui maintient que les alertes ne sont pas des éléments de sécurité critiques, les a plutôt facturés dans le cadre d'un forfait optionnel. Le porte-parole de Boeing a déclaré que Ethiopian ne l'avait pas acheté, notant que l'un des bulletins du constructeur de l'avion, après l'accident de Lion Air, indiquait que les alertes ne fonctionneraient qu'avec ce paquet. La compagnie aérienne n'a pas répondu aux demandes de commentaires.

Parmi les destinataires du courriel au sujet de l'absence d'alerte se trouvait M. Getachew, le capitaine qui s'est débattu avec un MCAS qui a mal tiré le 10 mars. Pendant cette lutte désespérée, l'équipage a éteint le MCAS pour le rallumer plus tard.

Environ cinq minutes après le décollage, le 737 MAX condamné a percuté la terre brune d'une ferme près de Bishoftu, en Ethiopie, à plus de 550 miles à l'heure.
 

Modifié par Picdelamirand-oil
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First on CNN: 737 MAX panel to call for changes in FAA certification process

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Sur CNN : Le groupe d'experts 737 MAX demandera des changements au processus de certification de la FAA

Washington (CNN): Un groupe international créé après deux écrasements de Boeing 737 MAX devrait recommander à la Federal Aviation Administration (FAA) de modifier la façon dont elle certifie les avions et de répondre aux préoccupations en matière de sécurité, selon une source bien connue de CNN, la technologie aéronautique devient beaucoup plus complexe que les règlements qui la régissent.

L'examen technique des autorités conjointes, ou JATR, en est aux "dernières étapes de l'achèvement de ses travaux" et devrait publier son rapport dès la semaine prochaine, d'après la source.

Il est composé de responsables américains et de représentants de neuf organismes de sécurité étrangers et a été organisé par la FAA pour examiner les processus de certification des aéronefs américains, y compris la certification du Boeing 737 MAX.

La commission se prépare à faire plusieurs recommandations, selon la source, qui seront présentées à la FAA. Il n'est pas clair si l'organisme prévoit accepter ou rendre publiques les recommandations.

Les recommandations comprendront des moyens détaillés " de combler les lacunes ", a indiqué la source. La source a reconnu le solide bilan de sécurité de l'industrie aéronautique américaine grâce en partie à la surveillance de la FAA, mais les accidents mortels les plus récents laissent entrevoir des possibilités d'amélioration.

En particulier, le JATR s'est penché sur les moyens d'éviter que des problèmes ne passent entre les mailles du filet, comme cela semble s'être produit avec le système automatisé de stabilisation MCAS qui, selon les enquêteurs, est lié aux deux accidents MAX.

Le travail du JATR est distinct de l'examen que la FAA effectuera sur le 737 MAX afin de déterminer quand il sera autorisé à voler à nouveau aux États-Unis.

Ses conclusions et recommandations pourraient, cependant, s'avérer un indicateur de la façon dont d'autres pays géreront les décisions permettant à l'avion de reprendre son vol dans leur propre espace aérien. Certains membres du milieu de l'aviation ont dit que la confiance du monde entier dans la FAA avait été ébranlée et que les autorités de l'aviation d'autres pays pourraient être moins disposées à faire confiance à la décision éventuelle de la FAA selon laquelle le pilotage du MAX est sûr.

La FAA a déclaré que la conception et la certification du MAX, la conformité aux règlements fédéraux et plus particulièrement son " système de commandes de vol automatisées " font partie des domaines d'intérêt de la commission.

Dans une déclaration, la FAA a dit : "La certification du Boeing 737 MAX par la FAA fait l'objet de plusieurs examens et enquêtes indépendants qui porteront sur tous les aspects de l'effort quinquennal. Bien que les processus de certification de l'organisme soient bien établis et qu'ils aient toujours permis de concevoir des aéronefs sûrs, nous accueillons favorablement l'examen minutieux de ces experts et attendons avec impatience leurs conclusions. Nous examinerons attentivement toutes les recommandations et incorporerons tout changement susceptible d'améliorer nos activités de certification."

La commission a également examiné le controversé programme d'autorisation de désignation d'organisation de la FAA, un mandat du Congrès qui permet aux employés de Boeing sélectionnés par la compagnie d'évaluer les pièces et les systèmes de l'avion pour vérifier leur conformité aux exigences de la FAA.

Bien que la FAA affirme qu'un certain type de délégation de certification est nécessaire en raison du volume de travail et de la complexité croissante de la technologie, les détracteurs affirment que cela donne trop de pouvoir aux fabricants comme Boeing, dont le gouvernement n'exerce pas une surveillance suffisante.

Les travaux du groupe d'experts ont commencé à la fin d'avril et la FAA a d'abord indiqué qu'ils devaient durer environ trois mois.

 

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Boeing will hire hundreds of temporary employees at Moses Lake as it prepares for 737 MAX’s return to service

Traduit avec www.DeepL.com/Translator

Boeing embauchera des centaines d'employés temporaires à Moses Lake pour préparer la remise en service du 737 MAX.

Boeing a déclaré mardi qu'il commencera à embaucher quelques centaines d'employés temporaires à Moses Lake pour travailler sur la flotte au sol de 737 MAX et préparer les avions pour leur remise en service une fois que les régulateurs auront donné l'autorisation aux avions de voler à nouveau.

Pour les nouvelles embauches temporaires, Boeing est à la recherche de techniciens en avionique, de mécaniciens d'aéronefs, de mécaniciens de cellules et de centrales électriques et d'électriciens d'aéronefs. L'entreprise fournira un logement rémunéré et une indemnité de repas.

Lorsque les régulateurs auront finalement autorisé la remise en service du 737 MAX, tous les avions au sol du monde entier devront avoir installé un nouveau progiciel conçu pour réparer le système de commandes de vol défectueux du MAX - le système MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System).  C'est le système qui a été impliqué dans les accidents du Lion Air MAX en Indonésie en octobre dernier et du Ethiopian Airlines MAX en mars, tuant 346 personnes au total.

De plus, comme tous les jets auront été stationnés pendant au moins six mois au moment de l'autorisation finale, chacun d'eux nécessitera d'importants travaux de maintenance sur les moteurs et autres systèmes, suivis de quelques vols de vérification pour s'assurer que tout fonctionne bien.

Boeing a déclaré mardi que le plan actuel pour le traitement de ces travaux de maintenance est que tous les avions MAX qui ont été stockés à l'extérieur de la région de Puget Sound, soit par Boeing lui-même, soit par les compagnies aériennes, seront transportés par avion à Seattle et Everett pour livraison. Le lac Moses servira d'aire de rassemblement à proximité pour effectuer une partie des travaux d'entretien avant les livraisons de la région de Puget Sound aux clients des compagnies aériennes.

Boeing ne fournit pas de détails sur le nombre total d'avions ou la capacité de chacun de ces endroits.

La société a réitéré son intention de soumettre un dossier de certification final à la FAA " une fois que nous aurons satisfait à toutes leurs exigences, ce qui, selon nos estimations actuelles, se produira dans un délai qui permettra une remise en service au début du quatrième trimestre ".

La soumission finale à la FAA est attendue le mois prochain, et l'autorisation de voler à nouveau pourrait être obtenue dans un délai d'environ un mois. Certains MAX pourraient être remis en service dans les semaines suivant cette autorisation.

Cependant, pour les trois compagnies aériennes américaines qui ont des MAX dans leur flotte, tous les travaux de maintenance et la formation des pilotes qui suivront prendront quelques mois. Les trois, American, Southwest et United, ont déjà repoussé les vols MAX dans leurs horaires jusqu'en janvier.

Boeing a indiqué qu'il affichera les postes vacants temporaires sur le site https://jobs.boeing.com, que l'on peut consulter en fonction de l'emplacement de Moses Lake. Ces nouvelles embauches viendront compléter les effectifs permanents de Boeing sur le site.

Dominic Gates : 206-464-2963 ou dgates@seattletimes.com ; sur Twitter : @dominicgates.

 

Moi je vois une sorte de discrépance entre les espoirs de Boeing et la situation où on remet même en cause le processus de certification par la FAA.

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@Picdelamirand-oil

Surtout Boeing essaie de faire remonter son cours de bourse avec ces effets d'annonce. Muilenburg n'a pas été viré malgré le désastre humain, industriel et de communication autour du 737 MAX.

En revanche le cours de bourse peut le faire virer par ses actionnaires. C'est un bien triste état de fait où les intérêts financiers priment devant tout le reste.

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Une commission composées de plusieurs organismes certificateurs internationaux devrait recommander à la FAA des changements dans son organisation pour notamment prendre en compte le défis de l’extrême sophistication technologique.

https://edition.cnn.com/2019/08/20/politics/faa-boeing-737-max/index.html

"Un groupe international créé après deux écrasements de Boeing 737 MAX devrait recommander à la Federal Aviation Administration de modifier la façon dont elle certifie les avions et de répondre aux préoccupations en matière de sécurité en indiquant que la technologie aéronautique devient beaucoup plus sophistiquée que la réglementation qui la régit, selon une source familière avec la question, indique CNN.
L'examen technique des autorités conjointes, ou JATR, en est aux "dernières étapes de l'achèvement de ses travaux" et devrait publier son rapport dès la semaine prochaine, d'après la source.
Il est composé de responsables américains et de représentants de neuf organismes de sécurité étrangers et a été organisé par la FAA pour examiner les processus de certification des aéronefs américains, y compris la certification du Boeing 737 MAX.

La commission se prépare à faire plusieurs recommandations, selon la source, qui seront présentées à la FAA. Il n'est pas clair si l'organisme prévoit accepter ou rendre publiques les recommandations.
Les recommandations comprendront des moyens détaillés " de combler les lacunes ", a indiqué la source.
La source a reconnu le solide bilan de sécurité de l'industrie aéronautique américaine grâce en partie à la surveillance de la FAA, mais les accidents mortels les plus récents laissent entrevoir des possibilités d'amélioration.
En particulier, le JATR s'est penché sur les moyens d'éviter que des problèmes ne passent entre les mailles du filet, comme cela semble s'être produit avec le système automatisé de stabilisation MCAS qui, selon les enquêteurs, est lié aux deux accidents MAX.
Le travail du JATR est distinct de l'examen que la FAA effectuera sur le 737 MAX afin de déterminer quand il sera autorisé à voler à nouveau aux États-Unis.
Le nouvel administrateur de la FAA est informé sur le 737 Max alors que des sources affirment que les compagnies aériennes pourraient le rebaptiser.
Le nouvel administrateur de la FAA est informé sur le 737 Max alors que des sources affirment que les compagnies aériennes pourraient le rebaptiser.
Ses conclusions et recommandations pourraient, cependant, s'avérer un indicateur de la façon dont d'autres pays géreront les décisions permettant à l'avion de reprendre son vol dans leur propre espace aérien. Certains membres du milieu de l'aviation ont dit que la confiance du monde entier dans la FAA avait été ébranlée et que les autorités de l'aviation d'autres pays pourraient être moins disposées à faire confiance à la décision éventuelle de la FAA selon laquelle la MAX est sûre à piloter.
La FAA a déclaré que la conception et la certification de la MAX, la conformité aux règlements fédéraux et plus particulièrement son " système de commandes de vol automatisées " font partie des domaines d'intérêt de la commission.
Dans une déclaration, la FAA a dit : "La certification du Boeing 737 MAX par la FAA fait l'objet de plusieurs examens et enquêtes indépendants qui porteront sur tous les aspects de l'effort quinquennal. Bien que les processus de certification de l'organisme soient bien établis et qu'ils aient toujours permis de concevoir des aéronefs sûrs, nous accueillons favorablement l'examen minutieux de ces experts et attendons avec impatience leurs conclusions. Nous examinerons attentivement toutes les recommandations et incorporerons tout changement susceptible d'améliorer nos activités de certification."
La commission a également examiné le controversé programme d'autorisation de désignation d'organisation de la FAA, un mandat du Congrès qui permet aux employés de Boeing sélectionnés par la compagnie d'évaluer les pièces et les systèmes de l'avion pour vérifier leur conformité aux exigences de la FAA.

Bien que la FAA affirme qu'un certain type de délégation de certification est nécessaire en raison du volume de travail et de la complexité croissante de la technologie, les détracteurs affirment que cela donne trop de pouvoir aux fabricants comme Boeing, dont le gouvernement n'exerce pas une surveillance suffisante.
Les travaux du groupe d'experts ont commencé à la fin d'avril et la FAA a d'abord indiqué qu'ils devaient durer environ trois mois."

traduit avec deepl.com

Il y a 19 heures, Picdelamirand-oil a dit :

Moi je vois une sorte de discrépance entre les espoirs de Boeing et la situation où on remet même en cause le processus de certification par la FAA.

 

Il y a 5 heures, Neuron a dit :

C'est un bien triste état de fait où les intérêts financiers priment devant tout le reste.

Moi en tant que gérant de société, je trouve ton discours éloigné de certaine réalitées.

Tu ne peux pas soustraire une société à ses obligations financières notamment pour assurer son développement. Tu dois être en permanence en mesure de convaincre des partenaires (actionnaires, bancaire, salariés, état, ..) de te fournir de l'argent et eux évidemment te demande de leur fournir une contre partie en rémunération des risques qu'ils prennent.

Un discours plus équilibré aurait pu être celui-ci : l'équilibre entre les besoins de financement et les la ressource en compétence et en temps n'a pas été trouvé dans le cas du B-737 MAX.

Mais ce n'est pas tout, l'article mis en lien ci-dessus insiste bien sur la très grande difficulté de certifier des avions (mais ça pourrait être des voitures ou des bateaux ou autres) à cause de la trop grande sophistication.  

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Il y a 5 heures, herciv a dit :

l'équilibre entre les besoins de financement et les la ressource en compétence et en temps n'a pas été trouvé dans le cas du B-737 MAX.

... et du coup on a provoqué des centaines de morts. Promis on fera mieux la prochaine fois. Enfin on essayera. 

Aucune obligation financière ni nécessité de développement ne peut justifier de faire des paris impliquant la mort potentielle des passagers et des pilotes. 

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Il y a 9 heures, Teenytoon a dit :

Aucune obligation financière ni nécessité de développement ne peut justifier de faire des paris impliquant la mort potentielle des passagers et des pilotes

Et tu finances comment la prise en compte de ta sécurité ?

Évidemment qu'il y a un équilibre à trouver. Évidemment que cet équilibre est un paris. Je peux même te dire que ce paris est également fait en permanence dans toutes les structures sanitaires dont les hôpitaux.

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il y a 37 minutes, Neuron a dit :

Un jour j'ai refusé de vendre, le gaz d'apport fourni par le client pour la future usine pour laquelle nous étions en concurrence, ne pouvait être traité correctement et présentait un danger d'explosion en opération.  Nos concurrents allemands ont refusé de vendre également, mais les américains si! Finalement le client s'est rendu compte que les Français et les Allemands avaient vu juste et les Américains ont du revoir leur copie

Pour vous mettre d'accord je vais aller à la fois dans le sens d'@herciv et dans le tiens:

Je suis navré que tu aies perdu un contrat au profit d'une boite US parce que ton client a refusé une évidence de sécurité.
Parce que vu le déroulement des événements que tu décris, ça n'aurait même pas du arriver.

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il y a 19 minutes, Patrick a dit :

Pour vous mettre d'accord je vais aller à la fois dans le sens d'@herciv et dans le tiens:

Je suis navré que tu aies perdu un contrat au profit d'une boite US parce que ton client a refusé une évidence de sécurité.
Parce que vu le déroulement des événements que tu décris, ça n'aurait même pas du arriver.

L'histoire que j'ai relaté ne dit pas si nous avons perdu ou gagner ;) les américains ont perdu cette affaire en tout cas et le client a adapté son process en amont pour réduire à zéro le risque.

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Il y a 8 heures, herciv a dit :

Et tu finances comment la prise en compte de ta sécurité ?

Évidemment qu'il y a un équilibre à trouver. Évidemment que cet équilibre est un paris. Je peux même te dire que ce paris est également fait en permanence dans toutes les structures sanitaires dont les hôpitaux.

Évidemment qu'il y a des paris. Juste on ne parie pas avec la vie des gens. Ce n'est pas pour rien que dans l'aéronautique les systèmes sont catégorisés en fonction des conséquences qu'ils peuvent avoir sur la perte de l'avion et la vie humaine. Et bizarrement à la base quand la défaillance peut devenir mortelle on multiplie les redondances. On ne reste pas sur le pari que ça n'arrivera pas souvent et que les pilotes sauront réagir sans formation sur un système nouveau. 

Or c'est ce qu'a fait Boeing. Ça a été bien dit dans l'article traduit par Pic. 

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il y a 1 minute, Teenytoon a dit :

Or c'est ce qu'a fait Boeing. Ça a été bien dit dans l'article traduit par Pic.

Oui mais à voir les recommandations en préparation concernant les organismes certificateurs, il faut vraiment tenir compte de l'extrème difficulté de certification de machines très (trop ?) sophistiquées. Mettre des ingénieurs certificateurs directement chez Boeing relavait peut-être dans ces conditions d'une stratégie pour réduire cette difficulté.

Moi quand je vois une telle recommandation je m'inquiète aussi de ce qui pourrait arriver chez notre champion européen surtout quand un de mes frères me signale des réorganisations dans la manière de passer des contrats entre l'ESA et AIRBUS dans le segment spatial. D'ici que ça se propage à l'aérien il n'y a qu'un pas.

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il y a 7 minutes, herciv a dit :

D'ici que ça se propage à l'aérien il n'y a qu'un pas.

Je pense de mon côté que chez Airbus les mésaventures de Boeing ne doivent pas laisser indifférent. Est ce que ça aurait pu arriver chez eux ? Je n'en sais rien, mais je pense qu'aujourd'hui ils doivent sérieusement s'auditer pour vérifier que non. 

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il y a 2 minutes, Teenytoon a dit :

Est ce que ça aurait pu arriver chez eux ?

Moi je suis persuadé que les difficultés sont les mêmes. Dans ces conditions comment s'organiser pour permettre aux organismes certificateurs de garantir aux mieux la sécurité des matériels ?

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Le 22/08/2019 à 16:32, herciv a dit :

Moi je suis persuadé que les difficultés sont les mêmes. Dans ces conditions comment s'organiser pour permettre aux organismes certificateurs de garantir aux mieux la sécurité des matériels ?

Je n'en sais rien. Mes compétences s'arrêtent au domaine du concours complet d'équitation :bloblaugh:

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MAX Saga Signals Changes In How FAA Seeks Pilot Feedback

Traduit avec www.DeepL.com/Translator

MAX Saga signale des changements dans la façon dont la FAA cherche la rétroaction des pilotes

Le plan de la FAA sur la façon dont les pilotes évalueront les changements apportés au Boeing 737 MAX et au nouveau matériel de formation indique que l'on est passé d'une approche axée principalement sur les transporteurs réglementés par la FAA à une approche qui tient compte des variations dans l'expérience des pilotes partout dans le monde.

L'agence est en train de finaliser un plan visant à faire venir jusqu'à 30 pilotes d'une variété de transporteurs pour animer des séances de simulation MAX au cours des prochaines semaines, de multiples sources ayant connaissance du plan parlent de la Semaine de l'aviation. Ces séances constituent l'une des dernières étapes du processus de validation des modifications apportées au logiciel MAX du calculateur de commandes de vol (FCC) nécessaire pour convaincre l'agence que l'avion peut voler en toute sécurité. La MAX est clouée au sol depuis la mi-mars.

De tels groupes d'évaluation sont courants, car ils servent habituellement aux travaux effectués par les commissions de normalisation de vol au cours de la certification d'un aéronef, ou s'y ajoutent. Habituellement, ils sont dominés par des pilotes américains. Le nouveau groupe comprendra des pilotes du monde entier ayant une expérience variée. Selon une source, la FAA a l'intention de recruter des pilotes titulaires d'une licence de pilote en équipage multiple, qui mettent l'accent sur les résultats axés sur les compétences et la formation sur simulateur, plutôt que sur les heures de vol, pour qu'un candidat soit qualifié pour servir comme copilote.

Les changements apportés par Boeing portent sur les problèmes de conception et de formation propres à MAX mis en évidence par les accidents d'Ethiopian Airlines et de Lion Air et les évaluations connexes. Mais les données contenues dans les rapports font ressortir des questions à long terme, comme la mesure dans laquelle les équipages ont reçu la formation nécessaire pour faire face à une situation d'urgence qui nécessitait un niveau élevé de pilotage manuel en utilisant certaines procédures qui sont rarement, sinon jamais, appliquées par les pilotes de ligne.

En élargissant la participation aux comités d'évaluation des opérations en vol, la FAA espère obtenir une rétroaction plus représentative de l'ensemble de l'industrie et l'utiliser pour établir un ensemble plus efficace de normes de formation pour les aéronefs qu'elle homologue. La question va au-delà de l'endroit où les pilotes ont été formés et du nombre d'heures qu'ils ont accumulées.

"Il ne s'agit pas de savoir si les pilotes sont qualifiés, a dit un représentant du gouvernement des États-Unis. "Il s'agit de mieux comprendre les différents environnements."

Ceci est une version condensée d'un article de fond publié dans le numéro du 23 août 2019 d'Aviation Daily. Lisez l'histoire complète ici.

 

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Boeing : Fitch menace

Jean-Baptiste André, publié le 22/07/2019 à 15h38

(Boursier.com) — Fitch Ratings confirme la note crédit long terme de Boeing à 'A' mais révise de 'stable' à 'négative' la perspective associée. Ce changement est fondé sur l'incertitude réglementaire concernant le calendrier de remise en service du 737 MAX, le défi logistique croissant que représentent cette dernière et la livraison des avions stockés en post-production, le financement important nécessaire à l'augmentation temporaire du fonds de roulement et le risque que les compagnies aériennes obtiennent des concessions supplémentaires, surtout si le 737 MAX reste immobilisé pendant les vacances de fin d'année. La situation du MAX présente également d'importants défis en matière de relations publiques, et l'impact sur la réputation et la marque Boeing sera un élément important à surveiller pour l'année prochaine, voire les suivantes. Plus globalement, Fitch estime que le 737 MAX restera un sujet de préoccupation pour l'ensemble du secteur aérien jusqu'en 2020.

https://www.boursier.com/actions/actualites/news/boeing-fitch-menace-801314.html

Boeing : du jamais vu depuis 2008 !

https://www.boursier.com/actions/actualites/news/boeing-du-jamais-vu-depuis-2008-803102.html

Jean-Baptiste André, publié le 14/08/2019 à 10h11

(Boursier.com) — Du jamais vu depuis une décennie ! Crise du 737 MAX oblige, Boeing a livré seulement 19 appareils en juillet. L'avionneur américain n'avait pas atteint un si faible niveau depuis le mois de novembre 2008 (4 appareils livrés), en pleine crise financière. Sur les sept premiers mois de l'année, la firme basée à Chicago a vu ses livraisons fondre de 38% sur un an avec 258 avions expédiés. A titre de comparaison, Airbus a, sur la même période, livré 458 appareils.

Des livraisons à l'arrêt, des commandes en berne

Tous les 737 MAX, qui était l'avion de Boeing qui se vendait le mieux, ont été interdits de vol à la suite de la catastrophe aérienne d'Ethiopian Airlines survenue le 10 mars, moins de cinq mois après la chute d'un appareil du même type de la compagnie indonésienne Lion Air. Si Boeing est en panne de livraisons, le groupe américain peine également à engranger de nouvelles commandes pour son ex best-seller. En juillet, Boeing n'a ainsi signé aucun contrat de vente pour son 737 MAX, et ce pour le cinquième mois consécutif.

Toujours pas de calendrier de reprise des vols

Malgré les gros efforts de l'avionneur pour remettre en service l'appareil, certaines compagnies aériennes et organismes de réglementation estiment que le 737 MAX ne devrait pas être autorisé à voler avant l'année prochaine... Boeing espère de son côté voir l'avion retrouver le chemin du ciel au quatrième trimestre. L'immobilisation prolongée du 737 MAX pèse sur l'activité des transporteurs et des fournisseurs de Boeing. La société a récemment indiqué qu'elle allait mettre de côté environ 5 milliards de dollars pour dédommager ses clients. Une charge à l'origine de la plus grosse perte de l'histoire de Boeing au deuxième trimestre.

Modifié par Picdelamirand-oil
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New issues could keep Boeing 737 Max jets grounded into December: report

https://thehill.com/policy/transportation/459623-new-issues-could-keep-boeing-737-max-jets-grounded-into-december-report

Traduit avec www.DeepL.com/Translator

De nouvelles difficultés pourraient maintenir les Boeing 737 Max au sol jusqu'en décembre : rapport
Les Boeing Max 737 pourraient rester cloués au sol jusqu'en décembre en raison des frictions entre le constructeur et les autorités internationales de la sécurité aérienne, a rapporté lundi le Wall Street Journal.

Les représentants du gouvernement et du syndicat des pilotes qui ont été informés de la question ont dit au point de vente que le dernier contretemps est lié à une séance d'information au cours de laquelle les organismes de réglementation se sont plaints que Boeing n'avait pas fourni les détails techniques ni répondu aux questions précises concernant les modifications apportées au fonctionnement des ordinateurs de contrôle en vol Max.

Boeing devrait maintenant soumettre à nouveau des documents d'information décrivant les modifications proposées au logiciel.

Ces changements, qui doivent être approuvés par la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, pourraient réduire considérablement la probabilité qu'un grand nombre d'avions soient de retour pendant les vacances de Noël.

Certains responsables de l'industrie en Europe sont de plus en plus convaincus que la majorité des avions ne reprendront probablement pas le transport de passagers avant janvier au plus tôt, selon le Journal.

Le Max 737 est au sol depuis le début de l'année après deux accidents mortels impliquant le modèle.

"Notre meilleure estimation actuelle continue d'être une remise en service de la MAX qui commence au début du quatrième trimestre ", a déclaré un porte-parole de Boeing à The Hill.

"Nous mettons l'accent sur la sécurité et sur la confiance des clients, des organismes de réglementation et du public voyageur. Le moment de la remise en service sera déterminé par la FAA et les organismes de réglementation mondiaux.

 

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