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[AF-447] Disparition d'un avion Air France au large du Brésil


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  • 3 years later...

Interview intéressante de Vincent Gilles, vice-président du SNPL et CDB 777 à Air France, au sujet du procès de l'accident du Rio-Paris qui s'est ouvert aujourd'hui. A la fin de l'entretien, Vincent Gilles précise :

"Airbus a également modifié son système de commande de vol, puisque aujourd'hui, sur les 320 et 330 Néo, vous avez une fonction d'inhibition de l'autotrim à basse vitesse. C'est à dire que quand on se retrouve en loi alternate avec un avion qui éventuellement monte, un trim qui déroule, il y a un moment où ce trim, cet automatisme qui déroule sans que le pilote en ait conscience va s'arrêter. Il ne va donc pas emmener jusqu'au bout l'avion au décrochage profond."

Reste à voir comment les parties civiles vont pouvoir exploiter ce changement de philosophie opéré par Airbus qui n'est pas tout à fait sans rapport avec un facteur potentiellement contributif à l'accident, le PHR via l'autotrim s'étant déplacé jusqu'à sa position plein cabré.

 

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Il y a 4 heures, Cool Hand a dit :

Reste à voir comment les parties civiles vont pouvoir exploiter ce changement de philosophie opéré par Airbus qui n'est pas tout à fait sans rapport avec un facteur potentiellement contributif à l'accident

Si les parties civiles appuient sur ce point pour tenter d'établir une responsabilité du constructeur, les avocats de celui-ci auront beau jeu de démonter leur argumentation en prétextant simplement une évolution vers une meilleure pratique, du "sûr" au "plus sûr" : un changement de philosophie n'est pas une preuve que la précédente est défaillante. Juste que la nouvelle est plus adaptée.

Le mot clé de ta phrase est bien "potentiellement". Quelque chose de "potentiellement contributif", ça peut être un facteur aggravant, mais s'il n'est pas sur le chemin principal de déroulement de l'accident, il n'emporte pas sa part de responsabilité. C'est toute la différence entre l'évaluation technique et l'évaluation judiciaire du dossier.

D'ailleurs, je crains assez la procédure en cours, que je crois susceptible de provoquer de nouvelles déconvenues : l'interprétation judiciaire des faits peut prendre un chemin qui va paraître bien étrange aux parties si elles ne sont pas solidement instruites aux subtilités de la lecture du droit.

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il y a une heure, FATac a dit :

Si les parties civiles appuient sur ce point pour tenter d'établir une responsabilité du constructeur, les avocats de celui-ci auront beau jeu de démonter leur argumentation en prétextant simplement une évolution vers une meilleure pratique, du "sûr" au "plus sûr" : un changement de philosophie n'est pas une preuve que la précédente est défaillante. Juste que la nouvelle est plus adaptée.

Le mot clé de ta phrase est bien "potentiellement". Quelque chose de "potentiellement contributif", ça peut être un facteur aggravant, mais s'il n'est pas sur le chemin principal de déroulement de l'accident, il n'emporte pas sa part de responsabilité. C'est toute la différence entre l'évaluation technique et l'évaluation judiciaire du dossier.

D'ailleurs, je crains assez la procédure en cours, que je crois susceptible de provoquer de nouvelles déconvenues : l'interprétation judiciaire des faits peut prendre un chemin qui va paraître bien étrange aux parties si elles ne sont pas solidement instruites aux subtilités de la lecture du droit.

Oui, je partage assez ton avis. D'autant que tant qu'à faire un procès, et je pense qu'il est important pour les familles des victimes quel qu'en soit le résultat, il aurait été préférable de convoquer tout le monde, notamment les autorités de certification et responsables du suivi de la navigabilité, car nul doute qu'il va en être question. Surement plus au sujet du remplacement des tubes Pitot que des histoires liées au PHR d'ailleurs, même si les Airbus victimes de perte de contrôle en vol et qui finissent au tapis ont la fâcheuse caractéristique commune de finir avec un PHR plein cabré (AF, Air Asia, Perpignan).

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… Je viens de lire l'intégralité du thread et la synthèse que j'en tire c'est que l'ensemble des professionnels qui se sont exprimé ici, par pro j'entends des pilotes et certains sur liner, tous, ont systématiquement mis en avant la responsabilité de l'équipage. Car même si le primo événement (givrage des tubes pitots) a fait que soudainement ils sont passés, en un instant, d'un vol lambda a une détérioration extrêmement rapide de celui-ci, la plupart des posts soulignent que cet équipage aurait dû, passé les premières secondes, reprendre en main une situation qui, si elle était complexe et tendue, n'était pas désespérée.

Évidemment, la question qui se pose et qui va se poser à la justice est : si l'équipage avait réussi cette sortie de décrochage profond et rentrer sain et sauf, est-ce que le rapport lié a cet incident aurait permis le remplacement de l'ensemble des tubes pitots et ainsi éviter qu'un autre vol subisse ce type de panne et d'alarmes en cascade et qui se termine, lui, par une fin terrible ?

Est-ce qu'il aurait permis la remise en question d'une partie de la formation des pilotes, une meilleure connaissance/gestion des alarmes et in fine une meilleure prise en compte par les pilotes des différents type de décrochages et de la meilleure manière d'en sortir ? Bref, de revoir au jour d'une catastrophe évitée de justesse, un pan entier de la formation des pilotes dans ces cas extrêmes ?

Rien n'est moins sûr et c'est à mon avis là où la justice va devoir faire un travail conséquent et permettre a l'ensemble des parties concernées, qui de mieux former, qui de mieux concevoir, qui de mieux comprendre.

Plusieurs fois dans les messages échangés la locution "alignement du barillet" revient … A tous vous lire, effectivement on revit presque seconde par seconde - et pour un non initié - la façon dont tout c'est mis en place pour que, en ce triste jour, l'ensemble des causes (plus ou moins grandes) ont fait que le crash était inéluctable … Et c'est vraiment terrible.

J'adresse, ici, un grand merci à @fool, @Cool Hand, @FATac et d'autres que j'oublie, pour la qualité et la somme d'échange sur un sujet sensible.

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Il y a 4 heures, Ardachès a dit :

… Je viens de lire l'intégralité du thread et la synthèse que j'en tire c'est que l'ensemble des professionnels qui se sont exprimé ici, par pro j'entends des pilotes et certains sur liner, tous, ont systématiquement mis en avant la responsabilité de l'équipage. Car même si le primo événement (givrage des tubes pitots) a fait que soudainement ils sont passés, en un instant, d'un vol lambda a une détérioration extrêmement rapide de celui-ci, la plupart des posts soulignent que cet équipage aurait dû, passé les premières secondes, reprendre en main une situation qui, si elle était complexe et tendue, n'était pas désespérée.

Évidemment, la question qui se pose et qui va se poser à la justice est : si l'équipage avait réussi cette sortie de décrochage profond et rentrer sain et sauf, est-ce que le rapport lié a cet incident aurait permis le remplacement de l'ensemble des tubes pitots et ainsi éviter qu'un autre vol subisse ce type de panne et d'alarmes en cascade et qui se termine, lui, par une fin terrible ?

Est-ce qu'il aurait permis la remise en question d'une partie de la formation des pilotes, une meilleure connaissance/gestion des alarmes et in fine une meilleure prise en compte par les pilotes des différents type de décrochages et de la meilleure manière d'en sortir ? Bref, de revoir au jour d'une catastrophe évitée de justesse, un pan entier de la formation des pilotes dans ces cas extrêmes ?

Rien n'est moins sûr et c'est à mon avis là où la justice va devoir faire un travail conséquent et permettre a l'ensemble des parties concernées, qui de mieux former, qui de mieux concevoir, qui de mieux comprendre.

Plusieurs fois dans les messages échangés la locution "alignement du barillet" revient … A tous vous lire, effectivement on revit presque seconde par seconde - et pour un non initié - la façon dont tout c'est mis en place pour que, en ce triste jour, l'ensemble des causes (plus ou moins grandes) ont fait que le crash était inéluctable … Et c'est vraiment terrible.

J'adresse, ici, un grand merci à @fool, @Cool Hand, @FATac et d'autres que j'oublie, pour la qualité et la somme d'échange sur un sujet sensible.

J'ne profite pour signaler le cas inverse, sur lequel Ate Chuet a fait une vidéo sympathique: l'Air Transat qui plane vers Lajes. Certes, belle tunnelisation de l'équipage pour ignorer la fuite de carburant, puis magnifique plané aux fesses de commandant Piqué qui sauve son appareil et ses passagers

 

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  • 1 month later...

Lors de ce dernier jour où les experts de la défense devaient répondre aux parties civiles, voici le témoignage de Christophe Cail, ancien de l'aéronavale et représentant d'Airbus.

Pour lui, comme pour l'ensemble des experts qui se sont exprimés sur le forum et dont j'ai fait un rapide résumé un peu plus haut, le verdict ne fait pas de doute : faute de pilotage, facteur humain décisif.

Ci-joint l'article -relativement succinct- du Monde de ce jour

https://www.lemonde.fr/societe/article/2022/11/16/au-proces-du-crash-du-vol-rio-paris-airbus-met-en-cause-les-erreurs-de-pilotage_6150145_3224.html

Révélation

Au procès du crash du vol Rio-Paris, Airbus met en cause les « erreurs de pilotage »

Selon la ligne de défense de l’industriel, le gel des sondes Pitot, durant le vol fatal du 1er juin 2009, était gérable par l’équipage, qui n’a pas su réagir face à cet événement sans « dangerosité particulière ».

Par Thomas Saintourens

Publié aujourd’hui à 14h00

 

A la barre, l’homme en costume strict se tient comme au garde-à-vous face à une maquette d’avion. Pilote de chasse dans l’aéronavale puis pilote d’essai chez Airbus : ses états de service ont valeur de diplôme de sang-froid pour les deux jours d’interrogatoire devant le tribunal de Paris, lundi 14 et mardi 15 novembre, où il est protagoniste.

Christophe Cail, 61 ans, a été choisi par Airbus pour porter la voix de sa défense lors de cette sixième semaine du procès du crash du vol Rio-Paris, qui causa la mort de 228 personnes, la nuit du 1er juin 2009. Coprévenu au côté de la compagnie Air France, dont le représentant a été interrogé la semaine passée, le constructeur est accusé d’« homicide involontaire ». Airbus est notamment soupçonné d’avoir sous-estimé la gravité de pannes liées au givrage des sondes Pitot, responsables de la perte d’informations des pilotes sur leur vitesse avant la chute fatale de leur Airbus A330-200 dans l’océan Atlantique.

En guise de préambule, Airbus a présenté une vidéo reconstituant les dernières minutes du vol, avec les effets sur les commandes, le verbatim des conversations entre les trois pilotes et la bande-son de l’alarme de décrochage – « Stall, Stall » – métallique et lancinante, puis le « pull up, pull up » avant l’impact. Un silence douloureux parcourt la salle, plus remplie qu’à l’accoutumée. M. Cail est prêt à répondre aux questions.

« Vous auriez fait mieux, monsieur ? »

Les sondes, d’abord, dont trois exemplaires sous scellés circulent dans les rangs des avocats. « Je ne suis pas spécialiste des sondes », prévient l’ancien pilote de chasse. Depuis 2003, pourtant, Airbus a connu 20 incidents de double givrage de sondes Pitot. Pourquoi ne pas avoir fait preuve de « précaution statistique » ?, demande la magistrate. « On considère qu’il n’y a pas de dangerosité particulière à ces événements », réplique le représentant de l’avionneur.

Le pilote chevronné déroule un argumentaire technique aride pour dédouaner le constructeur. « C’est l’équipage qui n’a pas marché », résume-t-il, avant de détailler les mises en garde, les échanges avec les compagnies, la communication dans la revue Safety First, publiée par Airbus…

Interrogé sur les réactions du cockpit face aux dérèglements en cascade, M. Cail donne une leçon de « basic airmanship », ces gestes de bon sens attendus des pilotes, même en conditions dégradées. Dans la nuit d’orage du drame, il souligne qu’au lieu de tirer sur le manche il fallait faire au plus simple, voire ne rien toucher, en attendant que les sondes dégivrent.

La mission de l’ancien pilote de chasse devient soudain plus délicate face aux salves de questions des avocats des parties civiles. Surtout lorsque Me Alain Jakubowicz, roublard, défie l’orateur de préciser sa pensée :

« Les fautes de pilotage sont-elles à l’origine du drame ?

– Le fait générateur, ce sont les erreurs de pilotage », confirme M. Cail, reprenant là, pour la première fois à l’audience, la position défendue par Airbus depuis le début des enquêtes.

Des bruits de talons claquent sur le parquet. Danièle Lamy, présidente de l’association Entraide et solidarité AF 447, postée au premier rang depuis le premier jour du procès, quitte la salle. L’avocat poursuit. Il demande au pilote s’il aurait fait mieux.

« Quand je monte dans un avion, je m’attends à ce que l’équipage soit capable de gérer une situation comme ça, comme passager. Et, comme pilote, je m’attends à être capable de gérer ça », répond le représentant d’Airbus.

Un « champion ! » ironique est lancé depuis les bancs des proches des victimes, secoués par une telle assurance. Me Jakubowicz insiste encore : « Vous auriez fait mieux, monsieur ? »

« Je pense que j’aurais fait mieux », lâche M. Cail, d’un ton toujours égal, le visage à peine empourpré.

Après avoir ajouté des compléments d’explications techniques en manipulant la maquette posée devant lui, M. Cail est enfin interpellé par Me François Saint-Pierre, avocat d’Air France : « Vous avez parlé de fautes de pilotage, lui lance-t-il, je souhaitais vous dire que nous avons été choqués, nous protestons contre cette réponse, nous défendons les pilotes. » M. Cail confirme son diagnostic des « erreurs de pilotage », tout en ménageant un « mystère » quant aux causes précises ayant pu les entraîner.

Ainsi se referme, au bout de six semaines, le temps des débats d’experts et des coprévenus. A présent, annonce Sylvie Daunis, la présidente du tribunal, s’ouvre un nouveau chapitre, « moins technique », promet-elle. Ce « volet humain », selon ses mots, s’annonce comme une nouvelle épreuve pour les familles de victimes. Il devait commencer dès ce mercredi par une journée consacrée à la médecine légale.

 

 

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  • 3 weeks later...

Article du Monde de ce jour signant, a priori, la fin judiciaire de ce terrible accident.

https://www.lemonde.fr/societe/article/2022/12/07/proces-du-crash-du-rio-paris-le-parquet-pas-en-mesure-de-requerir-la-condamnation-d-airbus-et-d-air-france_6153398_3224.html

Correction : Je me suis un peu avancé. Il s’agit dans l’article des réquisitions du parquet … il reste une dernière journée dédiée à La Défense et ensuite les juges rendront leur verdict. 

Edited by Ardachès
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  • 4 months later...
  • 2 months later...

… Je viens de regarder une vidéo d'un "Youtubeur" spécialisé dans le domaine aérien et qui avait réalisé une vidéo sur le crash du AF447 … Honnêtement c'est bluffant !

J'en ai lu des articles et aussi des pages sur ce fil mais là, pour le coup, sa démarche, sa pédagogie, sa maîtrise et indéniablement ses talents de conteur en font une référence pour la compréhension de ce qui a conduit au crash.

Croyez-moi sur parole, on reste scotché pendant plus d'une heure et tout devient clair (pour un non pilote s'entend).

A voir absolument pour tous ceux qui s'intéresse a ce triste évènement et qui veulent pénétrer de façon plus intelligible les arcanes du fonctionnement d'un Airbus .

 

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il y a une heure, mudrets a dit :

Pour l'instant, je n'ai pu regarder que le début. Mais effectivement très fouillé et très didactique

Merci Ardachès 

… Un plaisir ;-)

Je serai très intéressé par ton retour, surtout si tu as suivi cet évènement avec la curiosité d'une personne qui cherche à comprendre … Là, franchement, j'ai vraiment compris -de façon assez précise- l'enchainement des circonstances, le pourquoi du comment pour en arriver au drame.

A te lire 

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Effectivement, à le regarder entièrement on comprend les lois mises en œuvre qui si elles facilitent le pilotage sont très insidieuses si elles se dégradent et qu'enfermé dans le "confort" de la loi normale, on n'ait plus en tête les limitations engendrées par le passage aux autres lois.

Il serait intéressant alors de connaître le cursus de formation des trois pilotes 

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Pour moi, un des soucis, c'est que la philosophie actuelle des automatismes a peut être atteint sa limite. 

Celle-ci est que si l'automatisme est défaillant, on passe la main aux pilotes qui sauront gérés les cas degrades. Les automatismes ne sont pas fail-safe a haut niveau, leurs "trous" de sécurité étant remplis par les pilotes.

Cela fonctionne bien pour faire disparaître les erreurs humaines dans les modes normaux qui étaient encore très présentes dans beaucoup d'accidents.

Mais avec la baisse du nombre d'accidents, on constate que beaucoup de ceux qui restent viennent du fait que parfois les pilotes sont incapables de gérer les cas degrades.

Et ce meme bien entraînes si le cas degrades est rare et difficile ou avec des problèmes multiples.

Il va peut être falloir changer de philosophie avec des automatismes capable de gérer les cas degrades et de ne laisser la main aux humains moins souvent, que si cela ne fonctionne pas.

Cet étape sera d'ailleurs peut être indispensable si on veut passer au pilotage a un seul pilote.

 

Pour l'AF447, on voit clairement que quand l'avion perd les sondes pitot, il dit "pouce" et donne toute autorité brutalement aux pilotes sachant que eux aussi se servent des infos des dites sondes.

Pourtant, il serait possible de reconstituer certes de façon imprécise les informations de vitesse air a partir des autres capteurs (GPS, CI, modele avion) et d'utiliser une loi degradee en tenant compte.

En fait, un automatisme serait probablement bien plus capable de gérer une telle situation avec moins de capteurs qu'un être humain vu les circonstances de stress (surprise, alarmes s'eteignant et se rallumant, vol sans visibilité, mouvement brusques de l'avion, ...)

 

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il y a 7 minutes, Deres a dit :

 

Pourtant, il serait possible de reconstituer certes de façon imprécise les informations de vitesse air a partir des autres capteurs (GPS, CI, modele avion) et d'utiliser une loi degradee en tenant compte.

 

 

a l'époque l'usage aéronautique du GPS ... 

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Il y a 15 heures, Deres a dit :

Pour moi, un des soucis, c'est que la philosophie actuelle des automatismes a peut être atteint sa limite. 

Celle-ci est que si l'automatisme est défaillant, on passe la main aux pilotes qui sauront gérés les cas degrades. Les automatismes ne sont pas fail-safe a haut niveau, leurs "trous" de sécurité étant remplis par les pilotes.

Cela fonctionne bien pour faire disparaître les erreurs humaines dans les modes normaux qui étaient encore très présentes dans beaucoup d'accidents.

Mais avec la baisse du nombre d'accidents, on constate que beaucoup de ceux qui restent viennent du fait que parfois les pilotes sont incapables de gérer les cas degrades.

Et ce meme bien entraînes si le cas degrades est rare et difficile ou avec des problèmes multiples.

Il va peut être falloir changer de philosophie avec des automatismes capable de gérer les cas degrades et de ne laisser la main aux humains moins souvent, que si cela ne fonctionne pas.

Cet étape sera d'ailleurs peut être indispensable si on veut passer au pilotage a un seul pilote.

 

Pour l'AF447, on voit clairement que quand l'avion perd les sondes pitot, il dit "pouce" et donne toute autorité brutalement aux pilotes sachant que eux aussi se servent des infos des dites sondes.

Pourtant, il serait possible de reconstituer certes de façon imprécise les informations de vitesse air a partir des autres capteurs (GPS, CI, modele avion) et d'utiliser une loi degradee en tenant compte.

En fait, un automatisme serait probablement bien plus capable de gérer une telle situation avec moins de capteurs qu'un être humain vu les circonstances de stress (surprise, alarmes s'eteignant et se rallumant, vol sans visibilité, mouvement brusques de l'avion, ...)

 

… Ce que tu appelles de tes vœux arrivera bientôt et porte le doux nom d’ … IA !

Tu peux être certain que dans les 10 années qui suivent une partie des « liners » bénéficieront d’un pilotage entièrement géré par une IA … alors certes dans un premier temps il s’agira de ceux qui gèrent le fret, c’est à dire sans pax à bord mais la dynamique est lancée, c’est inéluctable, et je suis persuadé - tout du moins dans ce cadre là - que ça ne peut être que bénéfique. 

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Le 01/07/2023 à 12:54, Ardachès a dit :

… Ce que tu appelles de tes vœux arrivera bientôt et porte le doux nom d’ … IA !

Les IA ne sont que des automates dont la conscience de la situation n'est autre que celle disponible pour l'automate du Rio Paris.

Les IA ne font qu'imiter des comportements de références qu'elles ont observé et qui ont été validé - pour l'apprentissage supervisé -.

Dans ce cadre je ne vois pas bien en quoi le fantasme IA ferait de mieux que l'équipage. L'IA aura les même biais ... le sens commun en moins.

Un des soucis ici c'est qu'on ne présente à l'automate et l'équipage finalement que des données très synthétiques, avec un arbitrage pas clair.

Dans le cas du Rio Paris la vitesse air était perdue certes ... mais l'IMU avait la vitesse de l'avion ... sauf que cette information n'a été ni présenté à l'équipage ni à l'automate ... c'était pourtant une information intéressante en l'absence de vitesse air, depuis laquelle il était possible de déduire des éléments sur l'attitude de l'avion.

Si tu procèdes de la même manière avec ton automate du futur ... tu retomberas sur les mêmes probleme d'arbitrage. Et à moins que ton IA ait appris 1 000 000 de fois strictement la même situation pour en tirer des comportements privilégié ... tu arriveras au même résultat.

L'IA - tel que développé actuellement - n'est ni magique ni dieu ... c'est essentiellement un processus mimétique.

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Il y a 4 heures, g4lly a dit :

Les IA ne sont que des automates dont la conscience de la situation n'est autre que celle disponible pour l'automate du Rio Paris.

Les IA ne font qu'imiter des comportements de références qu'elles ont observé et qui ont été validé - pour l'apprentissage supervisé -.

Dans ce cadre je ne vois pas bien en quoi le fantasme IA ferait de mieux que l'équipage. L'IA aura les même biais ... le sens commun en moins.

Un des soucis ici c'est qu'on ne présente à l'automate et l'équipage finalement que des données très synthétiques, avec un arbitrage pas clair.

Dans le cas du Rio Paris la vitesse air était perdue certes ... mais l'IMU avait la vitesse de l'avion ... sauf que cette information n'a été ni présenté à l'équipage ni à l'automate ... c'était pourtant une information intéressante en l'absence de vitesse air, depuis laquelle il était possible de déduire des éléments sur l'attitude de l'avion.

Si tu procèdes de la même manière avec ton automate du futur ... tu retomberas sur les mêmes probleme d'arbitrage. Et à moins que ton IA ait appris 1 000 000 de fois strictement la même situation pour en tirer des comportements privilégié ... tu arriveras au même résultat.

L'IA - tel que développé actuellement - n'est ni magique ni dieu ... c'est essentiellement un processus mimétique.

… L’équipage a récupéré après 64 sec les informations sur la vitesse air, on sait tous qu’il n’en n’ont pas tenu compte suite à un stress aigu dû aux multiples alarmes et a l’action à cabrer.

Évidemment personne ne sait comment aurait réagit une I.A., c’est à dire un ordinateur qui aurait « ingurgité » des millions de millions de données relatives au pilotage d’un liner … mais on peut penser raisonnablement, qu’elle n’aurait pas « oublié » et ce dès la perte des sondes pitots que l’avion qu’elle pilotait était au FL 370 et que ça serait judicieux d’échanger de l’altitude contre de la vitesse sachant qu’à plus de 11000 mètres tu vas pas taper quoique ce soit … puisque tu survoles l’Atlantique ! 

N’étant pas devin je ne peux rien certifier mais je suis presque certain que dans 10 ans, allez 20 pour te faire plaisir, une grande partie des vols sera assurées par des I.A. avec sans doute une backup « humaine » au sol, dans un premier temps histoire de rassurer les pax.

Il y a quelques pages tu copiais une news comme quoi Mercedes avait reçu la première autorisation pour faire évoluer des véhicules sans qu’un conducteur ne soit - obligatoirement- derrière le volant … hors on sait tous que la navigation aérienne est bien plus « simple » que le déplacement d’un véhicule terrestre. 

Si on arrive à faire circuler une voiture dans n’importe quel environnement sans l’attention d’un conducteur alors le pilotage d’un liner devient un jeu d’enfant.

En fait, on a déjà la techno, j’en suis persuadé, mais tout comme pour le TGV a son époque, les « gens » ne sont pas encore prêt et les compagnies y vont « douces manettes ». A terme c’est inéluctable.

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